结核性角膜病变

流行病学：结核病是一种起源很早、流行很广、严重危害人类健康的、至今仍未能有效控制的慢性传染病。人类证明有结核病存在至少已有5000年历史。自1882年德国Koch于柏林发现结核杆菌，1895年Roentgen发现X线，1922年Calmettee及Guérin发表卡介苗接种方法，1944年后链霉素、异烟肼、利福平等强有力的抗结核药物的相继问世，在结核病的诊断、治疗，控制与根除措施上已形成一个新的时期。发病率与死亡率已有大幅度下降。但就世界范围而言，据世界卫生组织(WHO)2000年度公布资料，全世界有20亿人感染过结核杆菌，每年大约有800万个新发病例，每个具有传染性的结核病患者每年可导致10～15人感染。2000年度全世界因结核致死人数达220万，占世界总死亡人数的4%。结核病对全人类生命健康的威胁仍然十分严峻。目前尚没有结核性眼部病变的流行病学资料。

病因：结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)是引起结核病的病原菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型，对人类致病者主要是人型菌，牛型菌较少，鸟型更少。

发病机制：结核性角膜病变是在眼部其他部位的结核病灶基础上发生的，因此多为继发性，可发生于以下情况：

    1.由周围的结膜或巩膜的结核病变蔓延而来。

    2.从虹膜、睫状体的结核结节沿Schlemm管而感染。

    3.葡萄膜结核灶播散出的结核菌，直接侵犯角膜的后部组织。

临床表现：

    1.结核性巩膜角膜炎和硬化性角膜炎(tubercular sclerokeratosis and sclerosing keratitis)  由邻近巩膜结核蔓延而来。开始在角膜缘出现睫状充血，接着在相应的角膜周边部出现深层浸润(边缘性角膜炎)，然后融合成三角形或舌形深层浸润，严重时呈瓷白色(硬化性角膜炎)。病程进展迟缓，时好时坏，每次发作都遗留瘢痕和新生血管形成，最后形成广泛角膜瘢痕或角膜葡萄膜炎而导致失明。

    2.结核性角膜基质炎(tubercular parenchymatous keratitis)  多发生于青年女性，单眼受累。可由邻近病灶感染所致或对结核菌素过敏有关。好发于角膜下方，浸润多在基质中层和深层，常局限于一定区域内，表现为灰黄色结节状浸润。由于混浊扩大、融合，有时也可呈弥漫性浸润。新生血管深浅不一，表层血管在形态上具有一定的典型性。很少有毛刷状血管翳形成。角膜后壁常有黄色油脂样沉着物或假性前房积脓形成。病程缓慢，时愈时发，可延续数年之久。最后遗留瘢痕(或钙化)混浊，视力严重受损。

    3.结核性中央性角膜炎(tubercular central keratitis)  临床表现与单孢病毒性盘状角膜基质炎极为近似，但无浅层角膜炎病史，角膜感觉正常，睫状充血轻或无。新生血管先出现于深部，仅在晚期才有表层新生血管出现。痊愈后遗留中央区白斑，并呈钙化样变性。

    4.结核性角膜溃疡(tubercular corneal ulcer)  非常少见。常发生于与球结膜相邻近的角膜周边部，也可由于角膜基质炎侵犯上皮而形成溃疡。角膜浅、深层均有新生血管侵入，病情顽固，久治不愈，常可引起混合感染和发生角膜穿孔，造成严重后果。

    5.泡性角膜炎(phlyctenular keratitis)  多数是对结核菌蛋白过敏所致，青少年较多见。患者身体其他部位常有活动性结核灶存在。角膜内有1mm直径圆形或卵圆形灰黄色浸润灶，常伴有血管伸入，称为束状角膜炎。反复发作，病灶此起彼消，左右眼交替发生，延绵多年。愈后遗留角膜瘢痕，影响视力。

鉴别诊断：主要与梅毒性角膜基质炎相鉴别：

    1.结核性多为单眼发病；梅毒性则是双眼居多。

    2.结核性好发于角膜的下方；梅毒性多侵犯全角膜。

    3.结核性混浊为深浅不一，浓淡不均；梅毒性则为弥漫性均一的灰白色混浊。

    4.结核性病程分期不明确；梅毒性分期明显。

    5.结核性病程较长，反复发作，时好时坏；梅毒性极少有复发。

    6.以结核菌素作皮内试验对结核性有一定价值；而康-华反应对梅毒性的诊断有一定价值。

治疗：

    1.全身抗结核治疗  不宜单独使用，一般至少联合使用两种或两种以上药物，常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、链霉素、卡那霉素、双氨柳酸等。

    2.局部治疗  局部滴链霉素、利福平眼水。角膜基质炎可采用糖皮质激素滴眼。

    3.增加体质，加强营养  包括小儿卡介苗的接种，接受充分阳光照射及新鲜空气，增加营养及休息等，应用结核菌素进行脱敏治疗等。

预后：控制结核性炎症，可以阻止角膜疾病的进展。

预防：为了控制结核病的流行，应从控制传染源、切断传播途径和增强免疫力，降低易感性几个方面入手。

    1.建立防治系统  建立、健全各级防痨机构，负责组织和实施治、管、防、查工作。制定防治规划，开展防痨宣传、教育群众养成良好文明卫生习惯，培训防痨业务技术人员，评估实施国家结核病防治工作规划(NTP)的防治效果。

    2.早期发现和有效治疗病人  对厂矿、服务性行业、学校托儿机构工作人员及儿童玩具制作人员等定期健康检查。对普查或门诊发现的患者应及时、彻底治疗。提高综合医疗机构的早期诊断水平，避免漏诊和误诊。对结核菌素试验强阳性儿童的家庭成员或排菌者周围密切接触者进行检查。查出必治、治必彻底才能控制并减少传染源，防止耐药慢性病例的形成和积累。

    3.接种卡介苗  卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin，BCG)是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核菌原发感染相同，产生DTH及获得特异性免疫力。虽然不足以预防结核，但可以显著降低儿童发病或减轻病情，特别是结核性脑膜炎等严重结核病的发病。我国规定新生儿出生后即接种BCG，每隔5年对结核菌素阴转者补种，直到15岁。对边远低发病地区进入高发区的新生和新兵等结核菌素试验阴性者亦必须接种BCG。对已患肺结核、急性传染病愈后未满1个月或有慢性疾病的儿童禁忌接种。近代的研究认为在低感染率、低患病率国家接种BCG已无意义。在高疫情国家尤其是我国，新生儿仍需接种BCG，并被纳入计划免疫范围，但加强接种已停止执行。近10余年来研究开发新疫苗已成为新动向，以期提高BCG的免疫保护效果，如BCG重组DNA、结核DNA疫苗等。

    4.化学预防  我国规定对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结核菌素阳性者给予化学预防，INH 300mg/d，口服，持续1年，定期进行肝功能监测。